姓名 |
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性别 |
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学号 |
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照片黏贴处（学历照片） |
身份证号 |
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证书编号 |
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入学日期 |
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毕业日期 |
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就读班级 |
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就读专业 (规范填写专业名称全称) |
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情况说明 及承诺 |
（学生本人填写详细情况说明，如需可另附纸） 本人承诺： 我保证上述情况及提供的佐证材料完全属实，如有不实，本人愿承担一切法律责任。 承诺人（签字）： 年 月 日 |
辅导员意见 |
签字： 年 月 日 |
二级学院(部)审核意见 |
负责人签字（公章）： 年 月 日 |
教务处 审核意见 |
负责人签字（公章）： 年 月 日 |
学校 审核意见 |
（由学校学籍主管领导填写意见） 负责人（签字）： 年 月 日 |
备注 |
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说明：
1.随表提交材料：①申请人身份证复印件一份（正反面复印到一页A4纸上）；②电子版照片（蓝底、规格480*640、大小不超过40k）；③在校生需提供2张2寸与电子版同底纸质照片。
2.在校生审批至教务处审核意见，往届生审批至学校审核意见。
